公告信息

标包信息

1. 标包名称
2. 标包编号
3. 采购类别
4. 标包合同估算价(元)

酒泉市医疗保障局购买第三方专业机构参与

医保基金智能审核服务项目采购公告

******委员会省公共资源交易局关于进一步加强和规范市县公共资源交易工作意见的通知》（甘政办发〔******办公室印发<关于进一步深************办公室关于限额以下非必须招标工程项目发包方式的指导意见（试行）》（酒政办发〔2018〕324号）等文件要求，******有限公司受酒泉市医疗保障局的委托，对“酒泉市医疗保障局购买第三方专业机构参与医保基金智能审核服务项目”以邀请方式进行采购，确定邀请******有限公司、******有限公司、******有限公司 三家单位参与本项目竞价。现将相关事宜公告如下：

一、项目编号：JQYGCG-GSXYS-(2025)-07号

二、项目总预算金额：小写：￥360000.00元（大写：人民币叁拾陆万元整）

三、采购内容

对酒泉市2025年度第三方专业机构参与医保基金智能审核服务（以下简称“智能审核服务”）项目进行采购，项目内容为依托甘肃省医疗保障信息平台的智能监管模块基础版本，积极完善更加适合酒泉市实际的智能监管体系，综合运用大数据分析等信息技术，充分发挥智能监控和审核作用,加强对医保基金使用行为的实时动态管理,构建贯穿事前、事中审核全过程、“线上+线下”相结合的新型基金稽核工作机制，在住院医保基金审核全覆盖的基础上，实现门诊医保基金审核全覆盖。有效规范医药机构诊疗服务行为，防范基金支付风险，全面提升我市医保基金监管智能化水平，确保酒泉市智能监管子系统审核应用工作走在全省前列。

四、服务要求

第三方服务机构以医保基金监管系统为核心，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，配以医学、药学、统计学、信息技术等专业人员，为医保部门、定点医药机构、参保人等服务对象提供专业服务，同时，可根据（经办中心）确定的应用业务、服务内容、服务标准，对其他业务需求提供专业服务及应用。在对2025年开展住院服务的定点医疗机构住院数据审核的基础上，对其全年门诊数据开展智能审核工作，包括定点药店、诊所等医药机构全年的门诊数据开展智能审核工作。

（一）完善审核规则

不断优化完善规则库的配置工作，特别是加强对住院和门诊规则的评估和上新工作。一是在全面应用国家、省级规则库的基础上，将历年国家、省市飞行检查、日常稽核形成的负面清单嵌入规则库，进一步完善本地规则库，使规则设置更加精准、科学、合理。二是不断完善知识库内容，拓宽知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。三是收集各地医保智能审核工作动态，根据甘肃省和酒泉市的实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。四是探索新的审核规则。通过数据挖掘，针对发现重点问题开展研究，制定解决方案，将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核等工作中，并在应用中根据客观实际情况不断完善。五是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态，研发新的住院和门诊审核规则。

（二）全流程提供智能监管子系统应用技术培训指导

随着门诊智能审核工作的开展，涉及医药机构范围较广、数量较多，在第一季度进行一次集中现场培训工作（县市区巡回覆盖），对市本级及各县（市、区）医保经办机构和定点医药机构工作人员（包括药店、诊所、村卫生室等）门诊和住院医保政策、智能监管子系统操作、申诉佐证资料的上传规范、违规问题相关规则设置及专业知识解读，两定机构违规问题的审核和确认、事前提醒功能的应用等内容进行培训。年中或年末再开展一次集中现场培训（县市区巡回覆盖），积极开展以岗培训，并实时答疑解惑，处理、指导系统操作相关问题，解决堵点，确保医保经办机构和医药机构审核工作人员能够熟练使用医保基金智能监管子系统。每月通过线上对医药机构违规问题开展相关规则政策及专业知识解读，先培训，再进入审核流程，提升医保经办机构医保基金智能监管效能。

（三）全覆盖进行医保基金智能审核服务

利用甘肃省医疗保障局信息平台的医保基金智能监管子系统，配备具有副高以上专业技术职称的医学、药学、护理学、信息类等相关专业人员，并熟练掌握医保相关政策，完成全市定点医药机构2025年1月1日至2025年12月31日门诊和住院智能监管子系统审核业务，包含初审->反馈->申诉->复审等审核流程，同时，对医保经办机构工作人员以岗代训，使其能够熟练掌握审核全流程。按照相关文件要求，对全市定点医药机构发生的门诊和住院医疗费用和明细进行全方位100%筛查，对筛查数据逐一进行人工校验筛选后再下发医药机构，按月（季度）审核、拒付，并于审核完成5个工作日内形成书面报告提交医保经办机构。

1.单据初审。对医保智能审核系统提示的门诊和住院疑似违规结算单据进行初审，严格按照医保政策、规则设置等实际情况逐单全面高效审核，将人工校验筛选筛查后数据再下发医药机构，确保下发审核结果的准确。

2.单据复审。通过甘肃省医疗保障信息平台-智能监管子系统向全市定点医药机构下发初审违规结果后，医药机构通过两定机构医疗保障信息平台对扣款结果或金额存在疑问的，进行申诉反馈。医学专家通过系统线上证据、申诉理由、申诉附件、现场核查病历、处方等方式，评判申诉是否合理，通过系统反馈至相关医药机构，并对审核过程及评审结果予以说明，并向医药机构提出专业意见，督促各医药机构按时完成申诉工作，保证门诊和住院医保基金审核工作按时完成。

3.单据终审。医保经办人员与三方审核分析人员、定点医药机构确认本月审核结果，并将数据完成终审关闭操作，负责将最终审核结果违规明细单据提交到“医保业务基础子系统”，终审后将所有住院和门诊违规数据明细导出反馈医保局。

（四）申诉（合议）评审服务

聘请权威的医保、医疗、药学、信息专家，与医保局沟通申诉（合议）评审原则，通过系统线上证据、申诉理由、申诉附件上传、现场核查病历、处方等方式，评判申诉（合议）是否通过，填写理由，通过系统反馈至医药机构，完成全审核流程并提供专家咨询服务和专家论证服务（留有专家讨论资料或会议记录）。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成一致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，选派相关医学专家现场与医药机构面对面进行陈述申辩，最终形成确认金额。智能审核经办流程申诉合议流程，第三方组织专家讨论相关费用合规与否，要留有专家讨论资料或会议记录。

（五）推动事前提醒功能应用

推动事前提醒功能应用。一是指导定点医药机构对接智能监管子系统，在系统中嵌入规则，开展事前提醒，督促指导定点医药机构完成事前提醒接口改造工作及应用。在患者就医登记、医师开医嘱（处方）时，发生违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药，不合理收费行为时实时提醒。二是通过事后审核违规分析，梳理明确的违规项目和违规内容，并将相关审核规则完善到事前、事中接口中。通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为，从而使事前提醒功能得到充分应用，使同类问题在事前环节实现预警、提示，防止重复发生。

（六）做好大数据分析服务

按月或季度加载住院和门诊数据，及时同步完成门诊和住院全流程审核服务工作，并于审核完成5个工作日内形成工作报告。定期开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对门诊和住院两个方面进行全面深入的分析和挖掘。帮助医保基金管理者全面、深入地了解医保基金管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据，数据统计分为季度分析报告、定点医疗机构专项分析报告和临床医学专项分析报告。

1.季度分析。按照定点医药机构类别、区域、规则、金额等进行分类统计，报告内容包括对中心工作以及系统运行的情况进行描述，系统在技术及核查规则设置方面的调整，按照定点医药机构类别、区域、规则、金额等统计分类进行数据分析，总结系统和中心工作存在的问题及意见，并提出下一阶段的工作计划。

2.定点医药机构专项分析。提取定点医药机构每季度的基本医疗保险基金使用情况数据，按照定点医药机构类别分类统计住院总费用、统筹支付金额、人次均住院费用、人次均统筹支付金额、平均住院天数、同期增长率、药品、检查检验、个人自负费用占医疗总费用的比例、纯自费占比，门诊总费用、统筹支付金额、人次均门诊费用、人次均统筹支付金额、同期增长率等数据，形成分析报告。

3.临床医学专项分析。提取定点医药机构临床门诊和住院可疑违规情况项目数据，根据数据分类形成数据分析报告，报告的内容包括门诊和住院违反临床相关规则的可疑违规明细数量、统计区间内可疑违规项目的数据分析、可疑违规具体项目的适用范围情况及各定点医药机构可疑违规使用的部分病例（案例）情况进行临床医学专项分析。定点医药机构根据分析报告情况进行自查及整改，并向医保局提交书面反馈意见。

根据审核数据结果，通过智能审核和大数据分析，提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务，准确反映门诊和住院医疗保险基金运行情况、提出合理化建议；每季度出具一次医保智能审核分析报告，每半年和全年出具一次医保智能审核分析报告。

（七）内控及评价服务

按照国家、省医保局要求，建立健全门诊和住院线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，对全市各级医保经办部门（各级经办部门负责的医药机构）开展基金监管行为规范，基金监管工作效率等方面的分析工作，并最终对全市各级医保经办部门的基金监管能力、同级别医保经办机构监管工作进行综合评价，建立健全基金监管的内控机制。

（八）服务保障措施

1.内部控制保障

遵守医保局相关的工作守则和规章制度，依法依规行事。建立会议管理制度，针对日常工作、规则完善，组织定期和不定期的工作会议，对涉及临床有争议的问题单据组织专家评审，及对重大工作事项组织联席会议等会议制度保障工作进度。

2.信息安全保障

工作中接触的信息涉及定点医药机构和参保人员的隐私，信息系统保证信息在传递过程中，对外绝对保密，对系统使用人员的安全保密级别有明确的定义和管理。信息系统从系统部署、网络控制、操作人员权限控制、密码管理、数据加密等各个技术层面均进行全面控制，保证信息系统和人员操作的安全，确保各类数据的安全。通过系统日志，对所有人员的操作均详细记录，确保所有操作的可追溯性。

3.服务团队保障

成立酒泉市医保基金智能审核服务组，明确服务经理和服务人员，且保持项目服务团队及人员相对固定。服务组组成人员疑似问题数据核查要具有医保审核经验临床医学、药学、病案学、护理学、信息类、财会类等专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别。系统信息审核操作人员要具备丰富的信息技术工作经验及完善的信息技术技能，要熟悉酒泉市的医保政策，熟练掌握智能监管审核子系统全流程操作业务。

五、服务期限

医保第三方智能审核服务期限：1年。服务期截止前完成2025年1月-2025年12月的住院和门诊数据审核工作，根据甘肃省平台资源分配情况，数据审核以月或季度为单位进行，按每季度、半年和全年度各提交审核结果报告。

六、采购预算金额

本项目的采购预算为：小写:￥360000.00，大写:人民币叁拾陆万元整。 

七、竞价办法

本项目采用最低评标价法。

八、投标人资格要求：

1.投标人必须具有独立法人资格，须提供具有合法有效的企业工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证或“三证合一”（经营范围包含业务须与本项目相关内容）；

2.投标人具备履行合同所必须的设备和专业技术能力；

3.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）（格式详见附件1）;

4.投标人需提供响应采购公告内容的承诺（格式详见附件2）。

注：（1）以上资格要求文件加盖供应商公章以扫描件形式（PDF格式）上传至酒泉市公共资源交易中心网阳光招标采购平台,供应商提交的以上所有证明文件及材料必须清晰、准确、真实，按要求进行上传。逾期未上传或上传不合格的企业将被拒绝。

（2）供应商要为自己上传资料的真伪性负责，并接受社会监督。

九、上传资质证明文件截止时间及竞价截止时间：

登录酒泉市公共资源交易中心网（******/）阳光招标采购平台自行报价。

上传资质证明文件截止时间：2025年03月14日11时00分前，逾期不予受理。

竞价开始时间：2025年03月14日11时01分。

竞价截止时间：2025年03月14日17时00分。

十、报价要求

1.投标人报价包含酒泉市医疗保障基金“智能审核服务”费用，以及为完成上述服务的措施等与采购活动有关的一切费用。

2.采购人不接受任何选择价，每项报价只能有一个价格。

3.投标人对投标项目的服务报价，应报出最具有竞争力的价格。

投标人在完成平台报价后，将营业执照（证书）复印件、法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书、承诺书等资格证明资料和报价明细表（一式两份）签字、盖章后，递交至代理公司。

4.本项目的采购代理服务费为￥2000.00，采购代理费由成交人支付。

十一、付款方式

项目合同签订时另行约定，按照合同约定方式进行付款。

十二、联系方式

采购人：酒泉市医疗保障局

联系人：任风燕      

联系电话：******

地 址：酒泉市肃州区新城区玉门东路5号

******有限公司

联系人：王明燕         

联系电话：******

地 址：******街道瓜州路28-6-1

注：投标人主动登录酒泉市公共资源交易网阳光招标采购平台，以便及时了解相关信息。如因未主动登录网站获取相关信息，而对其产生的不利因素由投标人自行承担。

2025年03月13日

附件1：法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书格式；.pdf